Au JO, un décret important impactant l’exercice des médecins

Dernière minute : Parution, d’un décret important

Les infirmières de pratique avancée (IPA) dont nous reconnaissons l’utilité et le savoir-faire vont pouvoir dans certaines conditions recevoir directement des patients et prescrire des soins sans intervention d’un médecin, selon un décret paru au Journal officiel. Mais cette délégation doit être parfaitement encadré ce qui n’est pas le cas dans l’arrêté suivant qui selon la lecture risque de permettre des dérives.

Elles exercent dans cinq domaines : pathologies chroniques stabilisées, urgences, psychiatrie, oncologie, néphrologie. Elles peuvent par exemple réaliser des sutures (sauf visage et mains) et demander certains examens comme un électrocardiogramme. Elles doivent permettre de libérer du temps pour les médecins, notamment dans le suivi des patients en affection longue durée le médecin est donc, lui, relégué aux renouvellement d’ordonnances !!

Le décret donne également un peu plus de liberté à toutes les IPA en supprimant le protocole d’organisation des soins qu’elles devaient signer avec le médecin ou une structure médicale. I.-L’annexe I de l’arrêté du 18 juillet 2018 susvisé est ainsi modifié :

ANNEXE I

La liste des prescriptions de produits ou prestations soumis à prescription médicale obligatoire que l’ensemble des infirmiers en pratique avancée est autorisé à prescrire :

• programmes d’activité physique adaptée assurée par un professionnel de l’APA ;
• soins et d’actes infirmiers, y compris le bilan de soins infirmiers ;
• arrêt de travail jusqu’à 3 jours ;
• transports sanitaires ;
• bande ou bas de contention de classe 1 et 2 ;
• équipements de protection individuelle ;
• compléments nutritionnels oraux ;
• antalgiques de palier 1 ;
• solutés intraveineux d’électrolytes, ions et glucose : NaCl 0,9 %, G5 %, G30 % ;
• antidiarrhéiques : lopéramide, racecadotril, antihistaminiques H1 peu sédatifs par voie orale ;
• antispasmodiques à visée digestive et pansements digestifs ;
• anesthésiques locaux en gel, crème ;
• antiseptiques locaux ;
• pansements médicamenteux ;
• antiacides gastriques d’action locale ;
• inhibiteurs de la pompe à protons ;
• laxatifs de lest, osmotiques et lubrifiants ;
• traitements antibiotiques pour des infections identifiées à l’aide de tests rapides d’orientation diagnostique, sous condition du suivi d’une formation définie par arrêté :
• Fosfomycine-trométamol, pour traiter une cystite chez la femme de 16 à 65 ans sans facteur de risque de complication ;
• Amoxicilline, pour traiter une angine bactérienne à strepto-test positif chez le patient âgé de 10 ans ou plus ;
• en renforcement des Programmes nationaux de dépistage organisés dans les cas où les prescriptions systématiques n’ont pas été suivies d’effet : mammographie, frottis cervico-utérin (FCU), kit de dépistage du cancer du côlon ;
• kit de Naloxone dans le cadre d’une prise en charge en urgence.

Les prescriptions listées ci-dessus ne peuvent être renouvelées sans concertation médicale.

ANNEXE II

I.-Liste de produits et prestations que l’infirmier en pratique avancée est autorisé à prescrire dans le cadre du domaine d’intervention « pathologies chroniques stabilisées ; prévention et polypathologies courantes en soins primaires » prévu au 1° de l’article R. 4301-2 du code de la santé publique :

1° Sans diagnostic médical préalable :

• traitements antihypertenseurs de première ligne pour les hypertensions de grade 1 sans retentissement et à l’exclusion des bétabloquants : inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC), antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA2), inhibiteur calcique, diurétique thiazidique en monothérapie et de préférence en monoprise ;
• polygraphie ventilatoire nocturne pour le dépistage du syndrome d’apnées obstructives du sommeil ;
• traitements hypoglycémiants de première ligne, conformément aux recommandations en vigueur, chez un patient diabétique de type 2 ;
• dispositifs d’auto-surveillance de la glycémie capillaire : lecteur de glycémie, bandelettes d’autocontrôle de la glycémie, autopiqueur, lancettes.

Les prescriptions listées ci-dessus ne peuvent être renouvelées sans concertation médicale ;

2° Avec diagnostic médical préalable :

• séances de réhabilitation chez les patients souffrant de maladie d’Alzheimer ou de maladie apparentée ;
• traitements hypolipémiants de première ligne et prévention du risque cardiovasculaire : statines et ézétimibe ;
• dispositif d’auto-surveillance du taux de glucose interstitiel dans le respect des indications ;
• traitements antihypertenseurs jusqu’à trois classes associées : inhibiteurs calciques, inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC), antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA2) et diurétiques thiazidiques ou apparentés dans le cadre d’une adaptation du traitement selon les recommandations pour les hypertensions artérielles de stade 2 et 3 ;
• traitements hypoglycémiants : tous les antidiabétiques oraux et injectables y compris insulines d’action intermédiaire et lente ;
• traitements bronchodilatateurs inhalés, à l’exclusion des prescriptions pour inhalation par nébulisateurs : bronchodilatateurs de courte durée d’action (bêta-2 mimétiques, anticholinergiques, bromure d’ipratropium), de longue durée d’action (béta2-stimulants, anticholinergiques), associations de bronchodilatateurs d’action prolongée et de corticoïdes inhalés ;
• oxygénothérapie : Adaptation du dispositif après une demande d’entente préalable ;
• traitements de l’insuffisance cardiaque dans le cadre d’une conduite diagnostique et de choix thérapeutiques déterminés par un médecin : inhibiteur de l’Enzyme de Conversion (IEC), antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA2), diurétiques épargneurs de potassium, diurétiques de l’anse, inhibiteurs SGLT-2 (glifozine), antagonistes des récepteurs de l’aldostérone ;
• dispositifs médicaux et aides techniques d’aide au maintien à domicile : matelas à air fluidisé ;
• agoniste dopaminergique, Précurseur de la dopamine (L-DOPA), inhibiteur de la monoamine oxydase de type B (IMAO-B) en cas de suspicion de déséquilibre du traitement chez un patient ayant une maladie de Parkinson ;
• potassium si hypokaliémie.

Les prescriptions listées ci-dessus ne peuvent être renouvelées sans concertation médicale.

II.-Liste de produits et prestations que l’infirmier en pratique avancée est autorisé à prescrire dans le cadre du domaine d’intervention « Oncologie et hémato-oncologie » prévu au 1° de l’article R. 4301-2 du code de la santé publique :

1° Avec diagnostic médical préalable :

• antiémétiques antagonistes des récepteurs à la dopamine de type D2 : métoclopramide, métopimazine, alizapride ;
• antiémétiques antagonistes des récepteurs à la sérotonine de type 3 (setrons) : granisétron, ondansétron, palonosétron ;
• laxatifs par voie orale de lest, osmotiques et lubrifiants et par voie rectale ;
• topiques émollients et hydratants, préparations magistrales (à base d’urée ou d’acide salicylique en cas d’hyperkératose) : crèmes, lotions, baumes, pommades ;
• antalgiques de palier 2 : codéine, dihydrocodéine, tramadol ;
• carboxymaltose ferrique lorsque les préparations orales de fer ne sont pas efficaces ou ne peuvent être utilisées (gestion de l’anémie chimio-induite en usage hospitalier) ;
• antiémétiques antagonistes des récepteurs à la neurokinine de type 1 (anti-NK1) : aprépitant, nétupitant, rolapitant ;
• gestion des toxicités endobuccales : bétaméthasone en comprimés à sucer, amphotéricine B en suspension buvable, miconazole en gel buccal, morphine à 2 % ou lidocaïne en application buccale ;
• antihistaminiques H1 peu sédatifs par voie orale (prévention des réactions allergiques) ;
• dispositifs médicaux et aides techniques d’aide au maintien à domicile : matelas à air fluidisé.

Les prescriptions listées ci-dessus ne peuvent être renouvelées sans concertation médicale.

III.-Liste de produits et prestations que l’infirmier en pratique avancée est autorisé à prescrire dans le cadre du domaine d’intervention « Maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale » prévu au 1° de l’article R. 4301-2 du code de la santé publique :
Avec diagnostic médical préalable :

• inhibiteurs calciques dans le cadre du traitement de l’hypertension artérielle ;
• calcium per os, vitamine D, chélateur du phosphore (traitement des troubles phosphocalciques) ;
• bicarbonate de sodium per os (traitement de l’acidose métabolique) ;
• chélateur du potassium, potassium per os (traitements des dyskaliémies) ;
• acides aminés per os après évaluation de l’état nutritionnel lorsque régime hypoprotidique envisagé ;
• dispositifs médicaux et aides techniques d’aide au maintien à domicile : matelas à air fluidisé.

Les prescriptions listées ci-dessus ne peuvent être renouvelées sans concertation médicale.

IV.-Liste de produits et prestations que l’infirmier en pratique avancée est autorisé à prescrire dans le cadre du domaine d’intervention « Psychiatrie et santé mentale » prévu au 1° de l’article R. 4301-2 du code de la santé publique :

1° Sans diagnostic médical préalable :

• correcteurs du syndrome extrapyramidal induit par les neuroleptiques : tropatépine, bipéridène, trihexyphénidyle ;
• anxiolytique : hydroxyzine.

Les prescriptions listées ci-dessus ne peuvent être renouvelées sans concertation médicale ;

2° Avec diagnostic médical préalable :

• prise en charge d’un syndrome anxio-dépressif peu sévère à modéré : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), anxiolytique ;
• mélatonine ;
• baclofene, nalmefène (dans le cadre d’une prise en charge addictologique) ;
• acamprosate, disulfirame (prévention de rechute chez le patient alcoolo-dépendant) ;
• benzodiazépine dans le cadre du sevrage alcoolique ;
• benzodiazépine dans les manifestations anxieuses sévères et invalidantes ;
• anticholinergiques ;
• thiamine ;
• prolactinémie en suivi des antipsychotiques.

Les prescriptions listées ci-dessus ne peuvent être renouvelées sans concertation médicale.

V.-Liste de produits et prestations que l’infirmier en pratique avancée est autorisé à prescrire dans le cadre du domaine d’intervention « Urgences » prévu au 1° de l’article R. 4301-2 du code de la santé publique :

• antalgiques palier 2 à 3 ;
• anticholinergiques inhalés d’action brève, en aérosol doseur, poudre sèche ou nébulisation (uniquement bromure d’ipratropium) ;
• bêta-2 mimétiques d’action rapide (salbutamol et terbutaline) inhalés, en aérosol doseur, poudre sèche ou nébulisation ;
• corticoïdes per os ou injectable ;
• antihistaminiques injectables ;
• mélange équimoléculaire oxygène protoxyde d’azote ;
• immunoglobulines antitétaniques ;
• collyres analgésiques : oxybuprocaïne ;
• gouttes auriculaires ;
• traitement préventif post exposition au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ;
• liquide d’inhalation par vapeur : méthoxyflurane ;
• anticoagulant à dose préventive dans le cadre de la pose de dispositif d’immobilisation ;
• antifongiques : éconazole ;
• antiparasitaires : ivermectine ;
• test à la fluorescéine ;
• acétylleucine ;
• N-acétylcystéine (NAC)

Bien sûr selon cet arrêté le médecin doit être concerté mais à postériori et les prescriptions par l’IPA peuvent être faites sans diagnostic préalable par le médecin !!!.

Bien sur l’argument affiché par les pouvoirs publics est d’améliorer l’accès aux soins et la démographie médicale mais ne nous leurrons pas  cette braderie des soins vise avant tout à diminuer les dépenses de santé en délégant les actes médicaux et prescriptions à une profession moins rémunérée L’USMY pose donc une réponse cruciale les médecins formés, pourront-ils le moment venu remplacer les Infirmières en Pratique Avancée ?