Le système de protection social français est l’un des plus favorables en ce qui concerne la protection sociale des français. Mais c’est aussi un des plus onéreux pour les finances publiques, ce qui constitue le nœud gordien et est à l’origine des conflits entre les médecins et les pouvoirs publics.
Le système de couverture sociale apparu à la libération permet à chacun de cotiser selon ses moyens et d’être soigné selon ses besoins.
Lors de leur installation en libéral et parfois à l’hôpital, les praticiens et praticiennes doivent se positionner vis-à-vis de la convention médicale en vigueur.
Le texte conventionnel est adressé à tous les médecins qui commencent à exercer de façon à leur permettre de faire leur choix en connaissance de cause. Trois possibilités s’offrent à eux :
Secteur 1 dit à honoraires conventionnels
Ces médecins s’engagent à n’appliquer que les honoraires prévus par la convention sans dépassements d’honoraires sauf dans certaines situations appelées « Exigence Particulière du patient » communément appelé DE dont les conditions sont très restrictives. En échange de quoi :
Leurs patients sont totalement remboursés en dehors du ticket modérateur qui est pris le plus souvent par une assurance complémentaire.
Le praticien bénéficie en contrepartie d’une prise en charge d’une part de ses propres cotisations sociales (couverture maladie) et bénéficie de l’ASV maintenant appelée PCV (Prestation Complémentaire Vieillesse) qui représente environ 33 % de la retraite du médecin libéral en secteur 1 ou en OPTAM et OPTAM CO.
Secteur 3 hors convention
Ces médecins n’adhérent pas à la convention médicale, peuvent fixer eux-mêmes le niveau de leurs honoraires, mais leurs patients ne sont remboursés de leurs consultations que sur le tarif de responsabilité (quasiment nul). Par ailleurs, ces médecins ont des cotisations sociales beaucoup plus élevées sans aucune prise en charge par l’assurance obligatoire ou complémentaire, ce qui grève un peu leur revenu.
Secteur 2 dit à honoraires libres
Ce secteur créé en 1981 était ouvert à tous les médecins quelque soit leur spécialité (y compris la médecine générale ) et leur titre. Dans ce secteur, les praticiens fixent librement le niveau de leurs honoraires mais avec tact et mesure en tenant compte de la situation sociale des patients. Hélas, victime de son succès, celui-ci a été fermé en 1991 et réservé aux anciens chefs de clinique, aux praticiens hospitaliers à temps partiels après 5 ans d’exercice et à temps complet après 2 ans d’ancienneté. Plus précisément :
- Chef de clinique des universités,
- Chef de clinique des universités médecine générale,
- Assistant des hôpitaux,
- Médecins des armées,
- Praticien hospitalier en temps partiel (sauf attaché ou contractuel).
De facto, ces titres entrainaient la fermeture du Secteur 2 aux médecins généralistes qui ne pouvaient bien sûr accéder à ces fonctions. Cependant, depuis l’universitarisation de la spécialité de médecine générale, dans un avenir proche, les anciens chefs de clinique de médecine générale pourront y accéder.
Dans les années 2010, 2011, du fait de la croissance des dépassements (bien que justifiés par l’augmentation des frais et la stagnation des honoraires) et pour améliorer l’accès aux soins de tous, la négociation avec les caisses d’assurance maladie et des caisses complémentaires a abouti à la création de 2 nouveaux secteurs réservés aux praticiens désirant maitriser leurs dépassements en échange de prise en charge d’une proportion de leurs charges sociales personnelles à due concurrence du taux d’actes effectués en tarif conventionnel de secteur 1 (dans lesquels sont inclus les urgences, les CMU et l’AME). Les options de pratique tarifaire maîtrisée, Optam et Optam-CO ont été introduites dans la convention médicale 2016.
- Si vous adhérez à l’Optam, vous avez accès à des majorations et actes spécifiques ainsi qu’à une prime calculée au prorata de l’activité réalisée à tarif opposable.
- Si vous adhérez à l’Optam-CO, vous avez accès à des majorations et à des actes cliniques spécifiques, ainsi qu’à des tarifs majorés pour vos actes techniques, moyennant votre engagement à moduler vos dépassements.
En contrepartie, vos patients bénéficient d’un meilleur niveau de remboursement de vos actes cliniques et techniques. Il s’agit là d’un secteur s’intercalant entre le secteur 1 et le secteur 2
La nécessité de la création de ces secteurs à honoraires libres, mais dont les dépassements sont limités à 100% du tarif de remboursement de la sécurité sociale, a été indispensable suite au fait que les honoraires conventionnels ne sont pas ce qu’ils devraient être. Nous rappelons que le niveau de revenu des médecins français est le plus bas de l’Union Européenne. Si les actes étaient rémunérés à leur juste valeur, le taux de dépassements et leurs niveaux baisseraient mathématiquement.
INFO IMPORTANTE
En fonction de ces données, il est conseillé, pour les médecins qui ont les titres exigés, d’opter pour le Secteur 2 avec ou sans OPTAM ou OPTAM CO pour la première installation dans un premier temps car s’il est toujours possible ensuite de changer de secteur pour passer de Secteur 2 en Secteur 1, il est par contre impossible de passer de secteur 1 en secteur 2 ! Le choix du secteur 1 en première installation est définitif. La demande de secteur 2 auprès de la CPAM doit être faite auprès d’elle suffisamment tôt en fournissant vos titres et diplômes car la CPAM prend le temps d’étudier le dossier et prend l’avis de la CNAM et du CNOM.
