La procédure : Un médecin ciblé par la CPAM fait l’objet d’une demande d’explications suite à des contrôles effectués par des agents assermentés bien identifiés qui dressent un procès-verbal.
Les données recueillies sont confrontées aux données du SNIRAM qui collecte toutes les données de prescriptions à la fois au niveau national, mais également départemental, afin de relever des prescriptions atypiques par rapport à la moyenne de prescriptions des autres médecins du département. En dehors des situations de fraude le médecin est informé par courrier du contrôle de son activité avant que celui-ci commence.
Il n’y a donc pas lieu à ce stade de dramatiser. Le médecin fourni ses explications soit par courrier soit en demandant un entretien contradictoire. Il peut arriver à quiconque de prescrire au-delà des normes pour des raisons précises et explicables
La caisse informe le médecin de ses conclusions dans un délai de 3 mois maximum.
Pour l’enquête, le contrôle ne peut avoir accès aux dossiers des patients que pour les actes mis en cause.
Si les explications fournies par le médecin sont recevables, l’affaire peut être close et non suivie de contentieux. Il ne s’agit donc que d’une demande d’explications.
Dans le cas contraire, si la Caisse ouvre un contentieux, le médecin doit être entendu par le médecin conseil dans un délai de 1 mois. L’entretien doit obligatoirement avoir lieu dans les locaux de la caisse.
Dans les 15 jours suivants l’entretien, la caisse adresse au médecin le compte rendu de ses conclusions.
Le médecin dispose de 15 jours pour renvoyer le procès-verbal signé avec ses éventuelles réserves. S’il ne l’a pas fait dans les 15 jours, le procès-verbal est considéré comme approuvé.
Le Directeur de la caisse informe le médecin de la période sur laquelle a eu lieu le contrôle.
Il informe également le médecin des manquements qui sont maintenus par la caisse suite aux explications fournies par le médecin dans ses réserves.
Les suites envisagées par le contrôle médical sont alors transmises au Directeur de la caisse qui va convoquer le médecin un entretien en lui communicant le nom des patients sur lesquels ont porté le contrôle ainsi que les éléments ressortant du contrôle.
Au terme de cet entretien, le médecin reçoit le procès-verbal dans les 15 jours qui suivent. Le médecin dispose de 15 jours pour le renvoyer au Directeur avec ses éventuelles réserves, sinon le procès-verbal est réputé approuvé.
Suite à cela, plusieurs possibilités, le Directeur informe le médecin :
- Soit le contrôle et les réserves du médecin sont recevables et ne retient aucune anomalie, l’affaire est classée sans suite ;
- Soit le Directeur formule des remarques en prévoyant une nouvelle période d’observation de son activité suivie d’un nouveau contrôle ;
- Soit récupération des indus avec information du Conseil départemental de l’ordre départemental pour une éventuelle procédure déontologique si le Conseil le juge justifié.
Les différents motifs peuvent être :
- Non-respect du tact et de la mesure,
- Absence d’information aux patients sur l’application de dépassements d’honoraires,
- Refus de soin.
Cette récupération des indus peut être cumulable avec la saisine de la Section des Assurances Sociales s’il est prouvé qu’il y a eu fraude.
Des pénalités financières peuvent être appliquées par cette dernière et sont cumulables avec la récupération des indus. Un déconventionnement d’urgence peut être prononcé
Enfin, en cas de fraude prouvée, la caisse peut transmettre le dossier du médecin au Parquet avec information au Conseil départemental de l’ordre afin de savoir si ce dernier veut entreprendre une procédure déontologique.
En conclusion :
Contrôle médical ne veut pas obligatoirement dire fraude ou sanction.
Comme toujours en justice, le contradictoire doit être respecté.
Les délais en gras doivent être connus et respectés.
UN AXIOME FONDAMENTAL : Ne jamais répondre au Directeur de la caisse ou au service médical sans avoir pris l’avis d’un membre de l’USMY. Prenez immédiatement contact avec le Docteur Pierre Lévy, coordonnateur de l’USMY ou avec le secrétariat. Des spécialistes sur ces questions vous aideront et vous accompagneront à la caisse pour votre défense. N’ALLEZ JAMAIS SEUL A LA CAISSE ! Vous risquez d’être piégé par le Directeur.
